CASO CLINICO SESION GENERAL

​Masculino de 41 años, originario Puebla, mesero, católico.
Alcoholismo negativo.
Tabaquismo negativo
Niega crónicos, alergias y quirúrgicos.

Inicia el 01/08/25 con dolor abdominal en epigastrio que se irradia hacia hipocondrio derecho, nauseas, vomito en 1 ocasión “amarillento” después de ingesta de alimentos ricos en grasas animales, posteriormente con pico febril de 38°, se automedica con ketorolaco IM y ceftriaxona 1 g IM, por la noche exacerbación de sintomatología acude a urgencias.  

• SV: TA 98/62 mmHg, FC 112 lpm, FR 22 rpm, SatO₂ 89%, T 38 °C.

• Peso: 78 kg Talla: 1.55 m 

• EF: Ictérica, mucosas ligeramente deshidratadas, cardiopulmonar con taquicardia, estertores basales, abdomen globoso, Murphy +, rebote negativo, extremidades íntegras y funcionales.

Biometría hemática Hemoglobina (Hb): 12.8 g/dL Hematocrito (Hto): 27.1 % Plaquetas: 238 ×10³/µL (o 238,000/µL)
Leucocitos totales: 16.3 ×10³/µL
Neutrófilos absolutos: 12.8 ×10³/µL
Linfocitos absolutos: 1.8 ×10³/µL.

Química sanguínea: Glucosa: 201 mg/dL BUN (nitrógeno ureico): 34 mg/dL Creatinina sérica: 1.2 mg/dL Sodio (Na⁺): 142 mmol/L Cloro (Cl⁻): 102 mmol/L Potasio (K⁺): 3.6 mmol/L Amilasa 500 UI/L Lipasa 3000 UI/L BT: 3.5 BD 2.9 TP 12 INR 0.9 TPT 32 s

Reporte:

• Vesícula biliar de 82x42 mm pared de 4 mm, lodo biliar en su interior, colédoco de 13 mm con presencia de un lito de 11.3 mm en su interior.

  
  

Marshall (5 puntos)

PAFI: 276 mmHg = 2 puntos

Creatinina: 1.2 = 0 puntos

Hemodinámico: pH < 7.3 = 3 puntos
Atlanta: Moderadamente severo

Canulación de vía biliar en primer intento, esfinterotomía y extracción de lito de 11 mm de manera satisfactoria, salida de material purulento de vía biliar, colangiografía final sin defectos de llenado.

El 04/08/25 presenta fiebre, persistencia de dolor abdominal, datos de choque séptico e insuficiencia respiratoria aguda, por lo que se realiza TAC simple y contrastada de abdomen.