Caso clínico - Semillero de Medicina

IDENTIFICACIÓN:

• Paciente femenina 65 años de edad, natural y residente en Medellín. Casado, 4 hijos. Trabaja como Abogada. Católico, grupo de sangre: O negativo.​

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FUENTE DE LA HISTORIA:

• El esposo del paciente.

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MOTIVO DE CONSULTA:

• “se levantó esta mañana y no puede hablar".

​ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente llevado a urgencias por su esposa por presentar pérdida súbita del habla y debilidad del lado derecho del cuerpo, en la noche anterior estaba completamente asintomático. Refiere un episodio previo de pérdida del habla pero recuperación súbita. Adicionalmente, la esposa refiere que hace un mes a el paciente fue diagnosticado una fibrilación auricular y desde entonces ha estado medicado con warfarina (una tableta al día). Sin embargo, agrega que durante la última semana no ha tomado de manera rigurosa la warfarina puesto que estaba de viaje.

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REVISIÓN POR SISTEMAS:

• Negativos.

ANTECEDENTES:

• Personales

  • Fibrilación atrial diagnosticada hace un mes.

• Familiares:

  • Madre hipertensa

  • Abuela con diabetes mellitus 2.

• Quirúrgicos:

  • Herniorrafia inguinal derecha con malla en 2008.

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EXAMEN FÍSICO:

• Signos vitales: despierto FC:100 irregular; Presión: 138/84mmhg; FR: 20 x min.

• Estado: Alerta

• Cardio pulmonar: ruidos cardiacos arrítmicos, con presencia de galope. Murmullo vesicular conservado, sin crepitos.

• Abdomen: blando, sin dolor, auscultación negativa de soplos.

• Extremidades: fuerza disminuida en el lado derecho del paciente con signo de babinski e hiperreflexia en el lado derecho.

• Neurológico: Habla con lenguaje pausado, dice frases cortas e inapropiadas. Voz hipofonica y con disartria. No sigue comandos